А Н К Е Т А (образец)

Фамилия

Иванов

Имя

Иван

Отчество

Иванович

Число, месяц и год рождения

01.06.2002

Место рождения 

г. Элиста Республики Калмыкия,

(село, деревня, город, район, область, край, республика)

Адрес места проживания

Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Пушкина, д. 3, кв. 3

Адрес места регистрации

Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Ленина, д. 7, кв. 15

Телефоны: домашний

8(84722) 3 5374

                     рабочий

не имею

                     мобильный

8 961 547 04 15

Адрес эл.почты

ivanov@mail.ru

Занимаемая должность

              Учащийся 11 класса МБОУ СОШ № 17                  г. Элисты

Кандидат на должность 

Абитуриента Академии СК России

1.

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине

не изменял

2.

Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

8501 № 78785 выдан ООФМС России по Республике Калмыкия в г. Элисте 04.06.2016

3.

Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

не имею

4.

Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)

холост

5.

Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)

Гражданство Российской Федерации, не изменял

6.

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)

учащийся 11 класса МБОУ СОШ № 17 г.Элисты

7.

Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)

не оформлялся

8.

Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)

не ходатайствовал

9.

Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)

не был

10.

Были ли Вы и лица, состоящим с Вами в    близком родстве или свойстве,  судимы (когда и за что)

Я и лица, состоящие со мной в близком родстве или свойстве, судимы не были

11.

Привлекались ли Вы и лица, состоящим с Вами в    близком родстве или свойстве, к  уголовной или  административной  ответственности (когда и за что)

Я и лица, состоящие со мной в близком родстве или свойстве, к уголовной или административной ответственности не привлекались

12.

Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

годен, призывник, на учете в отделе ВК по

г. Элиста

13.

Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскуюдеятельность и т.п.)*.

Месяц и год

Должность с указанием полного наименования организации

Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления

увольнения

01.09.2009

01.08.2011

Учащийся МБОУ СОШ № 21 г.Элисты

г. Элиста, ул. Рокчинского,  д. 7

01.09.20011

По н.в.

Учащийся МБОУ «СОШ № 17» им. Кугультинова Д.Н.

г. Элиста, ул. 2 микр., д. 10

14.

Лица, состоящие  с Вами в близком родстве: в том числе, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные  (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **

(в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край, республика), где захоронены)

Степень родства

Фамилия, имя

и отчество

Число, месяц, год

и место рождения

гражданство

Место работы,

должность

Адрес места

жительства,

а также откуда и когда прибыл ***

мать

Иванова (Сидорова) Валентина Матвеевна

21.08.1979 г.

с. Троицкое Целинного района Республики Калмыкия, гражданство Российской Федерации

МБОУ «Русская национальная гимназия имени Преподобного Сергия Радонежского», учитель начальных классов

Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Пушкина, д. 3, кв. 3, прибыла в 1999 г. из с. Троицкое Целинного района Республики Калмыкия

отец

Иванов  Борис

Сергеевич

15.01.1975 г.

г. Элиста Республики Калмыкия, гражданство Российской Федерации

ООО «Энергосервис», мастер участка

сестра

Иванова Марина

Борисовна

15.01.2017 г.

г. Элиста Республики Калмыкия, гражданство Российской Федерации

МКДОУ Детский сад № 14 «Герел», воспитанница

Республика Калмыкия,        г. Элиста, ул. Пушкина, д. 3, кв. 3

15

Лица, состоящие  с Вами в свойстве: в том числе, братья, сестры, родители и дети супругов (в т.ч. бывших)

(в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край,

республика), где захоронены)

 не имеются

Степень родства

Фамилия, имя

и отчество

Число, месяц, год

и место рождения

гражданство

Место работы,

должность

Адрес места

жительства

Не имею

16

Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей ( в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: не имеются

17

Места Вашего предыдущего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания

Адрес проживания и регистрации

1999 – по н.вр.

Проживаю: Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Пушкина, д. 3, кв. 3

Зарегистрирован: Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Ленина, д. 7, кв. 15.