А Н К Е Т А

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц и год рождения

Место рождения 

(село, деревня, город, район, область, край, республика)

Адрес места проживания

Адрес места регистрации

Телефоны: домашний

                     рабочий

                     мобильный

Занимаемая лицом должность

Кандидат на должность 

1.

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине

2.

Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

3.

Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)

4.

Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)

5.

Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)

6.

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)

7.

Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)

8.

Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)

9.

Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)

10.

Были ли Вы и лица, состоящим с Вами в    близком родстве или свойстве,  судимы (когда и за что)

11.

Привлекались ли Вы и лица, состоящим с Вами в    близком родстве или свойстве, к  уголовной или  административной  ответственности (когда и за что)

12.

Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

13.

Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскуюдеятельность и т.п.)*.

Месяц и год

Должность с указанием полного наименования организации

Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления

увольнения

14.

Лица, состоящие  с Вами в близком родстве: в том числе, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные  (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **

(в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край, республика), где захоронены)

Степень родства

Фамилия, имя

и отчество

Число, месяц, год

и место рождения

гражданство

Место работы,

должность

Адрес места

жительства,

а также откуда и когда прибыл ***

15

Лица, состоящие  с Вами в свойстве: в том числе, братья, сестры, родители и дети супругов (в т.ч. бывших)

(в отношении умерших указывается год смерти и место (село, деревня, город, район, область, край,

республика), где захоронены)

Степень родства

Фамилия, имя

и отчество

Число, месяц, год

и место рождения

гражданство

Место работы,

должность

Адрес места

жительства

16

Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей ( в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:

17

Места Вашего предыдущего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания

Адрес проживания и регистрации